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手術名（複数可）

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手術の希望時期

年 月 頃

ダウンタイムに費やせる最長日数

手術料捻出の限度額

万円

整形のことを家族なり同居人に打ち明けたか否か

一人暮らしのため打ち明ける必要性がない
打ち明けた
打ち明けていない

カウンセリングをすでに受けている場合は医院名、医師名を全部入力

候補としている医院、医師があれば全部入力

これまでに受けた美容整形があれば全部入力（ない場合は なし と入力）

失敗した手術名、状況、経緯、他
失敗手術に関する相談者のみ入力。

失敗手術に遭った医院名、医師名
失敗手術に関する相談者のみ入力。

失敗手術日
失敗手術に関する相談者のみ入力。

年 月

手術料の返還請求、または慰謝料請求をしたいか否か
失敗手術に関する相談者のみ入力。

請求したい
請求したくない

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