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下顎枝垂直骨切り術

<名古屋・20代・美容外科カウンセラー/ブロガー>
下顎枝垂直骨切り術(通称:IVRO)
下顎枝を下顎切開部から下顎角の方向へ向かって垂直に切断する下顎枝垂直骨切り術はCaldwell&Letterman(1954)による経口法として報告されていました。 Winstanley(1968)は口腔内アプローチに基づく方法を提示し、Herbert(1970)は振動鋸を用いた技法を発表した。
さらに外科手術が改善され、顎下ゴムの使用などの後治療が確立され、優れた術後安定性が得られるようになったのです。

下顎枝垂直骨切り術は顎関節機能異常に有効であり、オトガイ部の知覚異常はほとんど認められないことから、世界中で広く使用されています。多くのクリニックで下部歯槽神経の走行の深さを確認した後、神経が浅い場合(具体的には3〜5mm)には下顎枝矢状分割法(SSRO)の代わりにこの手術が最初の選択肢に挙がります。
下顎枝垂直骨切り術は術式がシンプルで術中操作が簡単ですが、適切な処置が行われない場合、または治療後のケアが不十分な場合に合併症を誘発する危険性があります。

・下顎枝垂直骨切り術のメリット
最大のメリットは歯槽神経症状の発生率が低下することです。特にテンプレートに基づく垂直骨切り法では、歯槽神経麻痺の可能性はほとんどに0%等しいものとなります。
それ以外にも、様々な顎関節症の改善に有用であり、下顎の非対称症例にも適用可能です。
・下顎枝垂直骨切り術のデメリット
骨切断後にプレートを使用して骨断片間を固定することはしないので、手術後に顎間ゴム牽引を行うことが必要となります。元々の噛み合わせの状態に応じて、24時間顎間ゴム装着を1〜1.5ヶ月続けることのよって、しっかりした噛み合わせになることができます。

 

下顎枝垂直骨切り術の方法

局所麻酔薬の侵入
下顎分岐前縁、下顎枝外側ノッチ、内側ノッチ、下顎角、下顎臼歯歯肉の頬の移行における0.25%キシロカインEの浸潤。十分なエピネフリン効果を待って、切開部に移動する。

切開
筋フックで頬側粘膜を外側に伸ばします。下顎咬合面よりわずかに上の高さから下顎枝輪郭付近の下顎第一大臼歯まで約3cmの粘膜および骨膜切開が行われます。切開を低い位置で開始することにより、脂肪組織の流出および頬神経への損傷を回避することができます。

剥離
下顎枝垂直骨切り術の骨膜切除は側頭筋の解放から始まります。下顎枝の前縁から筋突起の基部まで剥離し、一方では外側枝に沿って顎関節腱を広範囲に外していきます。
つづいて下顎枝外側骨膜の剥離作業に移行します。下顎切痕の近くには骨のくぼみが存在することに加えて、咬筋深層および頬骨下顎筋が停止するのでくれぐれも注意が必要です。
さらに咬筋を剥がすことに移ります。咬筋が発達している場合や、下顎枝の内側接合部が強く湾曲している場合、骨膜および筋膜が崩壊しやすい傾向があるため、骨膜剥離は湾曲した骨膜剥離器を用いて広範かつ注意深くすすめていきます。
そして、下顎枝の内側において下顎切開部から下顎孔への部品の剥離が行われます。下顎枝の内側の剥離は、一時的な筋肉が隠線に沿って停止する筋肉突起の内側から広く実行することからスタートします。筋突起内側および斜めの領域で隆起した骨を切断し、内側の斜めの線から下側の顎舌に向かって下から剥離することにより、ノッチに至る手術野が解放されます。

下顎枝垂直骨切り術の手順

テンプレートの取り付け
手術前に3次元モデルを使用して “骨切りライン”のテンプレートを準備します。このテンプレートは、下顎枝垂直骨切り術に先立って取り付けられます。このテンプレートは、下顎ノッチ、下顎枝の後縁から構成され、下後角の前縁の3か所に固定されるので、骨切削時の隙間を心配することなく安定しています。

開創器を挿入する
骨切り術時には、下顎枝の内側にノッチリトラクタを、外側には下顎トリマーリトラクタを挿入します。骨切り術時の手術野は確保され、下顎動脈などの重要な周囲組織が保護されます。

垂直骨切り
はじめにテンプレートの後端に沿って下顎の後ろから振動するのこぎりで半層骨切りを行います。次に、下顎窩の後ろにある下部歯槽動脈静脈および神経束を損傷させないようにテンプレートを取り除きます。中心から骨切り術を開始し、下顎角に向かって頭を下げ、下顎ノッチに骨切断を行っていきます。切痕部の骨切りは骨の厚みがないためスムーズにいきますが、下顎枝の内側軟組織をプロテクトする目的で開創器を挿入し、明確な視野の下でノッチに骨切断を行っていきます。

近位骨片の調整
下顎枝垂直骨切り術の際の内翼骨筋の剥離については意見が分かれています。内側の翼骨筋前面を剥がす必要があり、その程度は、骨切り術後の近位の骨断片の重なりの程度と下顎の枝の厚さに基づいているという考え方があります。下顎骨を大きく後方に動かすためには、内側翼状筋のすべてを剥がす必要があるということです。

一方で内側翼骨筋全体が剥離すると、外側翼骨筋に対する抵抗力が消失し、いわゆる下顎頭「サグ」が顕著になり、顎関節の脱臼が起こる可能性があります。別の考え方としては嚥下運動中の筋弛緩により内翼骨筋を剥離せずに近位骨片を去り、下顎頭の脱臼を防ぐことができる。 近位骨片への血流が遮断されると、内側翼状筋の完全切除がこれを避けるべきであるする意見もあります。

実際、骨断片と下顎後大動脈の残存する内側翼枝筋肉とを重ね合わせることは困難であり、内側翼堤筋の剥離がどうしても必要です。その際の近位骨片の位置決めおよび安定性は、骨移植による干渉部分の調節、筋肉周囲の顎骨の作用、手術後の顎間固定および弾性による顎間牽引によって測定されます。

骨の破片の調整
下顎骨を後退させるとき、近位の骨片が外部に逸脱してしまうケースが考えられますが、対処法として骨片をこすり落とす必要が生じてきます。ノッチの近くの接触領域の骨移植を調整し、骨切り骨断片に広く接触させます。また近位骨片の下端の突起の切断および切断を行います。

噛み合わせが安定するかチェック
遠位の骨片の移動度が十分に得られたら、手術前に作成された閉塞スプリント(Sine)を挿入することにより、下顎の歯列がスプリントに適合するか確認します。最後に粘膜骨膜縫合を行い下顎枝垂直骨切り術は終了となりますが、ドレーンが血腫予防のために置かれ、翌日に引き抜かれます

※当ページの下顎枝垂直骨切り術に関連する文章は読者の寄稿記事につき、内容の詳細およびその真偽については管理人は判断しかねます。

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