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SSRO

<大阪・30代・元美容外科勤務>
下顎枝矢状分割法(SSROともいう)は、下顎前突や下顎が引っ込んでいる形状、左右で大きさの違う下顎など、様々な顎変形の悩みを解消させるのに適しているゆえ、顎矯正手術における最も代表的なタイプの手術といえます。

SSROのメリット
1)下顎骨の移動後、内外に分断された骨片の接触面積が大きいため、骨の再接着が速やかに行われ、移動した骨が元に戻りにくい
2)下顎骨の移動量と移動方向の許容範囲が大きいため、適応範囲が広く、下顎前突や下顎の後退、左右で大きさの違う下顎、開咬症など多くの症状に適用できる
3)同時にエラの形状の改善も可能である
4)抜歯を行わず下顎骨を後方に移動させることができる

SSROのデメリット
1)下顎枝の骨片が細いと、下歯槽神経と骨断片面がかなり接近しているため、手術後オトガイ部に知覚麻痺などを引き起こす可能性がある
2)エラ削りを過去に行なっていた場合、適応が困難になることがある

SSROのタイプと分類
主に骨切りラインの方向などの違いにより様々な修正方法が報告されていますが、基本的に下顎枝矢状分割(SSRO)の手順は大体共通しており、それほど大幅な相違はみられません。

1.Obwegeser原法
外側の骨切り術は、下顎角に向いている下顎第2大臼歯の部位で行われますが、SSROにおいては最も基本的な方法です。内側および外側の骨片の接触面積は非常に大きいため、それほど極端な下顎の移動を必要としない下顎変形症の多くに適用でき、高い改善効果が期待できます。
2.Obwegeser-Dal Pont法
下顎第一大臼歯から下顎下縁に外側骨切り線を垂直に置くことにより、下顎移動後の骨接触面積の増加を得ようと試みました。この方法は、下顎骨の前方への移動を必要とする下顎骨の遠心性閉塞、微小切除および無歯顎の場合に適用されます。元の方法と比較して、下部歯槽神経の距離が増加するため、下部歯槽神経を損傷する危険性が増し、下唇が手術後に知覚障害をおこしやすくなります。
この方法は、主に下顎全体をかなり前方に出したいときに便利な方法です。
3.Obwegeser II法
II法は、下顎の後退距離が非常に大きく、さらに上方への回転移動が必要なくらいの重度の下顎前突症に適用されます。しかし今では、このような場合は下顎と上顎の同時手術を行うのが一般的であり、この方法が行われることはほとんどありません。

SSROの手術の流れ
全身麻酔下で行われ、一晩の入院が必要です。

①切開および骨膜切除
下顎口腔内の粘膜を切開後、電気メスなどで頬筋を切除します。 下顎枝前縁の骨を側頭筋腱付着部に至るまで骨膜下で剥がし、そのうえでラムスハーケンを取り付けます。
次に、頬骨の骨膜を壊さないように注意しながら、フリューエルによって下顎の下縁および後縁まで剥離を進めます。このとき茎突下顎靭帯は下顎角に強く付着しているので、注意深く剥がしていきます。
側頭筋腱付着部を切除・分離してから、上方から下方に向けて下顎枝内側骨膜の剥離を行うと簡単に内部を明示できます。
内部骨膜がフリューエルによって後縁まで剥がされると、内面および外面の骨膜は、袋状に骨表面から剥がされます。

②内側皮質骨の水平骨切り
プロゲニー・ハーケンを下顎枝の内側と外側に付けます。下顎枝の内面が後縁まで明確に示され、軟組織の介入がないことが確認されれば、まず下顎枝の前の隆起部分をラウンドバーで除去して平らにします。
リンデマンバーを使用して、咬合平面に平行に下顎枝の前縁から後縁まで内側皮質骨の骨切り術を行います。

③下顎枝前縁の矢状骨切り
次に、下顎骨の前部で矢状骨を切ります。外側の皮質骨と髄腔の境界を狙ったピエゾサージェリーで溝を掘りますが、外斜線の内側に幾分直線的に形成されます。溝の深さは、皮質骨を通って髄質に入ったところまでです。
さらにこの溝に沿って、レシプロケーティングソーで外側皮質骨裏側に骨鋸を沿わせつつ骨切りを行います。

④外部皮質骨切り
外側の骨切り術ラインは、第2大臼歯の遠心近傍から下顎角の近傍までの線とします。
リンデマンバーを使用すると、皮質骨の厚さと骨髄腔の境界を視覚的に観察することによって、切断面から骨を切断することができます。この領域の下顎骨の外面は様々な程度の湾曲面を形成するので、湾曲に従って角度を変えて、溝が皮質骨のみに適切に入るように動作させることが重要である。
その場合でも、3-Dリアルモデルは非常に役に立ちます。

⑤下顎枝の矢状分割
この時点で、骨が連続しているのは髄質部の下半分と下顎枝後縁です。
まず矢状骨の上下を叩き、確実に分裂していることを確認します。
次に髄質部分を分割しますが、下歯槽神経管束の損傷を避けるために、外側皮質骨の内側表面に接着するようにマイセルの先端を操作します。
最後に、前方骨切り術の線の下部から広げると、近遠心骨片は裂かれたように分割されます。
このときセパレータで操作するのが簡単ですが、各部の分断が十分であることを確認してから操作しないと、骨片が破損する恐れがありますので注意しなければいけません。

⑥近位骨片の修復
分割された近位骨片(顎関節との側部)の修復は、顎関節の位置として咬合を構築する上で非常に重要です。
外科医の経験に基づく感覚が最も重要であるが、再現性を確保するために、様々な近位骨片の復元方法が適用されます。
手術前の咬合位が不安定な場合は、全身麻酔時の筋弛緩に対処するため手術前に矯正歯科医が作成した咬合板を用いて手術中に中心位置を再現する方がベターです。

⑦骨固定方法
近年、SSROで骨片を固定するため用いられるミニプレートは十分な固定力を有するように改良されており、ロックシステムを用いて口腔からチタンプレートを固定する方法が広く用いられています。
ロッキングシステム特有の機能により、プレート直下の皮質骨に圧迫を生じさせないため、プレートの初期変形のリスクを低減するとともに、皮質骨内の血流の維持によって迅速な治癒が期待されます。

⑧近位骨片の前縁に対する処置
下顎を後方へ移動させる手術においては、近位骨片の前縁が第2臼歯とちょうど重なりあってしまうことから、ラウンドバーなどを用いてこの部分を除去します。また、左右非対称症例や骨格交差閉塞などの手術では、遠位骨断片が干渉する部分が除去されます。

⑨創傷の閉鎖
SSROの切開創は筋層と粘膜に分けられ、吸収糸で2層に縫合され、血腫の排出のためにドレーンが挿入されます。
外科手術後、頬から下顎にかけて、弾性包帯で圧迫固定して血腫を予防をはかります。

⑩顎間固定
手術中に咬合形状に対して実施される顎間固定は、手術の終了(抜管)までには外されます。骨固定方法の発達によって、顎間の固定期間が短くなる傾向にありますが、外科的方法によっても当然変わってきます。
骨の治癒と下顎にかかるストレスを考慮すると、顎間ゴムと開口部を制限するために約1ヶ月間行う必要があります。

⑪術後治療
SSRO後は残りの創傷と咬合の安定性のために、原則として顎間ゴムで1ヶ月間ほど固定する。
咀嚼筋および周囲の組織のストレスにより、咬合位から外れることがないわけではありませんが、術後の状態次第で顎間ゴムを使用し続けるかもしれません。
食事の後には口を開ける練習を続けて筋肉が固まるを防ぎ、新しい噛み合わせに慣れるよう指示します。

以上、SSROについて触れてみました

※上記は寄稿記事であり管理人はその内容を肯定・否定する立場にありません

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